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병원가기 직전에 기록해요(재진)
초진 환자 사전 문진표
실신과 발작에 대한 구분표
초진 환자 사전 문진표
표시는 필수 선택/입력 사항입니다.
의뢰 병원 여부
기존 병원에서 서울동물심장병원을 추천해서 오시게 됨
기존 병원에서 서울동물심장병원에 정식 의뢰해서 오시게 됨
의뢰 병원 없이 보호자께서 알아보시고 내원하심
기타
우리 병원에 오시게 된 이유
심장병이 있는지 건강검진
기존 병원에서 받은 검사나 치료에 대한 재평가
기타
검사 항목
아이의 심장병 진단에 필요한 검사를 모두 받고 싶습니다.
검사 항목에 대한 조율을 하고 싶습니다.
검사 항목에 대한 보호자분 전달사항
진단 검사 시 주의 사항 전달
환자 진료를 할 때 각별히 더 신경써야 할 사항이 있으면 전달해주세요
있음
없음
현재 복용중인 약물
1) 심장약
있음
없음
2) 심장약 외 약물
있음
없음
3) 현재 복용중인 약물에 대한 추가 전달 사항
있음
없음
현재 복용중인 보조제
1) 보조제
있음
없음
2) 환자 기저 질환(심장병 이외에 치료 관리중에 있는 환자의 질환)
문진표 작성 완료